INFORMAÇÕES PESSOAIS

Matrícula: {req_aux_erme3.matricula}

Nome Social: {req_aux_erme3.matricula}

Nome: {req_aux_erme3.matricula}

Ano de Ingresso: {req_aux_erme3.matricula}

Apelido: {req_aux_erme3.matricula}

Idade: {req_aux_erme3.matricula}

RG: {req_aux_erme3.matricula}

CPF: {req_aux_erme3.matricula}

Data de Nasc.: {req_aux_erme3.matricula}

Naturalidade: {req_aux_erme3.matricula}

Gênero: {req_aux_erme3.matricula}

Estado Civil: {req_aux_erme3.matricula}

Cor/Etnia: {req_aux_erme3.matricula}

Curso: {req_aux_erme3.matricula}

Semestre: {req_aux_erme3.matricula}

Turno: {req_aux_erme3.matricula}

Endereço atual da/o estudante: {req_aux_erme3.matricula}

Telefone: {req_aux_erme3.matricula}

Celular: {req_aux_erme3.matricula}

E-mail: {req_aux_erme3.matricula}

Telefone dos Pais: {req_aux_erme3.matricula}

Telefone para Recados: {req_aux_erme3.matricula}

Nome da Mãe: {req_aux_erme3.matricula}

Apelido da mãe: {req_aux_erme3.matricula}

Nome do Pai: {req_aux_erme3.matricula}

Apelido do Pai: {req_aux_erme3.matricula}

Endereço dos Pais/ Responsáveis ou companheira(o): {req_aux_erme3.matricula}

Bairro: {req_aux_erme3.matricula}

Cidade/Estado: {req_aux_erme3.matricula}

CEP: {req_aux_erme3.matricula}

INFORMAÇÕES PESSOAIS COMPLEMENTARES

Endereço de Origem dos Responsáveis/Pais, caso seja casada(o) colocar o endereço da(o) companheira(o): {req_aux_erme3.matricula}

Bairro: {req_aux_erme3.matricula}

Cidade/Estado: {req_aux_erme3.matricula}

CEP: {req_aux_erme3.matricula}

Ponto de Referência: {req_aux_erme3.matricula}

COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Apenas as pessoas que residem e dependem da renda familiar

Nome

Idade

Profissão ou atividade

Renda

Mora, depende ou tem vinculo com os pais?

Mãe:

Pai:

Qantidade de Irmãos

Mora, ou depende de seus avós Maternos?

Mora, ou depende de seus avós Paternos?

É casada(o) ou tem companheira(o)?

Tem quantas(os) filhas(os)?

Tem mais alguém que não foi citado acima, descreva colocando o nome, o grau de parentesco, idade, atividade ou profissão e renda, caso tenha.

Informações de Renda

Qual a renda mensal de sua família:

Pessoa que mais contribui na renda familiar?

Quantidade de pessoas que vivem da renda mensal familiar (incluindo você)?

Você possui alguma renda Mensal individual:

Qual renda:

Valor:

Você depende desta renda para permanecer na universidade?

Justifique:

Qual a sua participação na vida econômica da família?

Despesa com a sua manutenção – Moradia?

Despesa com sua manutenção do Alimentação?

Despesa com a sua manutenção – Transporte?

Despesa com a sua manutenção – Outros?

Residência atual do Estudante:

Residência atual da Família:

Quantidade de Comodos?

Tipo de Construção?

Nº de Quartos:

Nº de Salas:

Nº de Banheiros :

Nº de Cozinhas:

Outros cômodos, quais?

Abrigo para carros(garagem), quantos?

A família possui outros bens ou imóveis além da moradia?

Tipo de Imóvel?

Informações sobre Saúde

É portador de necessidades especiais?

Qual?

Você tem algum problema de saúde?

Caso Sim, qual problema de saúde?

Caso outro problema de saúde, especifique?

Alguém da sua família já apresentou alguns dos problemas de saúde listados acima?

Caso Sim, quem?

E qual o problema de saúde?

Qual o gasto mensal com medicamentos?

Você ou alguém da família possui plano de saúde?

Caso Sim, qual?

Faz uso de algum medicamento?

Se sim, Qual?

Informações adicionais

Por que optou por este curso na UFRB?

É optante / ingressante pelo sistema de cotas?

Qual cota?

Já fez outro curso superior além desse da UFRB?

Qual curso?

Em qual instituição?

Concluiu o curso?

Caso não concluído e não esteja em andamento especifique o motivo?

Cursou o ensino Médio?

Justificativa

Justificativa para solitação do Auxílio: