PROPAAE - Pró-Reitoria de Políticas Afirmativas e Assuntos Estudantis

Questionário Sócio-Econômico PPQ 2017.2

Matrícula

Somente números.

Nome

Cor/Etnia

Estado Civil

Curso

Semestre

Endereço de origem

Onde residia até o ingresso na UFRB.

Ponto de referência

Bairro

Cidade/Estado

CEP

Telefone

Celular

Email

Telefone Pais

Telefone para recados

É portador de necessidades especiais?

Sim

Não

Possui algum tipo de deficiência.

Especifique

Por que optou por este curso na UFRB?

É optante / ingressante pelo sistema de cotas?

Sim

Não

Especifique

Racial

Ensino Público

Já fez outro curso superior além desse da UFRB?

Sim

Não

Especifique

Em qual Instituição?

Concluiu o curso?

Sim

Não

Em andamento

Caso não concluído e não esteja em andamento especifique o motivo

Curso Ensino Médio

Você possui alguma renda mensal individual?

Sim

Não

Qual Renda Mensal?

Caso Outros, especifique

Qual o valor?

Você depende desta renda para permanecer na universidade?

Sim

Não

Justifique

Participação na vida econômica da família

Despesa com manutenção do estudante - Habitação

Despesa com manutenção do estudante - Alimentação

Despesa com manutenção do estudante - Transporte

Despesa com manutenção do estudante - Outros

Qual a renda mensal de sua família?

Caso maior que 1 1/2 salários, quanto?

Informe todas as pessoas que moram no mesmo local que você (incluindo você), o grau de parentesco, a idade e a renda de cada uma das pessoas e diga se alguém recebe algum benefício do Governo Federal/Estadual/Municipal

Modelo: Nome / Parentesco / Escolaridade / Idade / Renda / Benefício Ex.: Joaquim da Silva / Pai / Ensino Médio / 55 anos / R$510,00 / INSS

Pessoa que mais contribui na renda familiar e sua atividade

Outra pessoa, quem?

Especifique a atividade/profissão desta pessoa

Quantidade de pessoas que vivem da renda mensal familiar (incluindo você)

Residência atual do estudante

Caso Outros, especifique

Residência atual da família

Quantidade de cômodos

Tipo de construção

Caso Outro, especifique

Número de quartos

Número de salas

Número de banheiros

Número de cozinhas

Outros cômodos, quais?

Abrigo para carros? Quantos?

A família possui outros bens ou imóveis além da moradia?

Sim

Não

Tipo

Caso Outros, especifique

Você tem algum problema de saúde?

Sim

Não

Caso Sim, qual problema de saúde?

Especifique o problema de saúde

Alguém da sua família já apresentou alguns dos problemas de saúde listados acima?

Sim

Não

Caso Sim, quem?

Qual Problema de Saúde?

Qual o gasto mensal com medicamentos?

Você ou alguém da família possui plano de saúde?

Sim

Não

Caso Sim, qual?

Faz uso de medicamento contínuo?

Sim

Não

Se Sim, qual?

Idiomas

Opções de Acessibilidade

Assuntos Estudantis

Questionário Sócio-Econômico PPQ 2017.2